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La Salute del Rene

Struttura e funzione del rene

L' unità morfo-funzionale del rene è rappresentata dal nefrone; ciascun rene è composto di circa 1 milione di nefroni, ognuno dei quali è formato dal glomerulo e dal sistema dei tubuli urinari. Il glomerulo è costituito da un ciuffo di anse capillari interconnesse, poste tra due vasi arteriosi, uno aderente e l' altro efferente ed è circondato da una capsula dalla quale prende origine il tubulo urinario (tubulo prossimale). Nel glomerulo il sangue viene come "spremuto" e da esso si forma la cosiddetta "preurina"; quest'ultima è, quindi, un ultrafiltrato del sangue pressochè privo di proteine. La superficie totale dell'endotelio capillare glomerulare, in cui ha luogo la filtrazione, è pari nell'uomo a circa 1.5 m2. Nel soggetto sano ogni giorno si formano circa 150-180 litri di preurina, la quale viene riassorbita nel sistema dei tubuli renali cosicché infine vengono eliminati da 1 a 1.5 litri di urina nel corso delle ventiquattro ore.

Il sistema tubulare, che si collega al glomerulo come un sistema di "tubazione", effettua un complesso trasporto di sostanze con i seguenti scopi:

1. mantenimento dell'omeostasi idro-elettrolitica;
2. regolazione dell'equilibrio acido-base;
3. depurazione.

Oltre alla formazione dell'urina, il rene svolge altre importanti funzioni come la regolazione della pressione arteriosa, del metabolismo della vitamina D e della produzione di eritrociti da parte del midollo osseo. Nel corso dell'insufficienza renale si sviluppano disturbi a carico di tutte queste funzioni fino a giungere al quadro completo dell'uremia, che, se non curata, porta a morte. Questo stadio finale dell'insufficienza renale si chiama insufficienza renale terminale; la sopravvivenza è possibile solo con la terapia sostitutiva della funzione renale.

Nefropatie che possono determinare l'insufficienza renale

Le malattie renali si possono suddividere in cinque gruppi:

• Nefropatie glomerulari
Le glomerulonefriti sono infiammazioni dei glomeruli di entrambi i reni e si distinguono in forme acute e croniche; esse sono caratterizzate da proteinuria, ematuria e cilindruria.Ci sono numerose forme di glomerulonefriti con decorso e prognosi differenti; le cause sono sconosciute per cui non vi sono ancora terapie etiologiche.
• Nefropatie tubulointerstiziali
La nefrite interstiziale descrive un'infiammazione renale che interessa il tessuto posto tra i glomeruli ed i tubuli. Si possono distinguere infiammazioni batteriche e non; tra le forme batteriche vanno citate le pielonefriti acute e croniche. Esse possono svilupparsi per via ascendente, cioè per penetrazione degli agenti infettanti attraverso le vie urinarie, oppure per via ematica, nel qual caso l'agente infettante raggiunge il rene attraverso la circolazione sanguigna.
Fattori favorenti l'instaurarsi delle pielonefriti batteriche sono, per esempio, ostacoli al deflusso urinario nelle vie escretrici come la presenza di calcoli o l'ipertrofia prostatica. Una nefrite interstiziale non batterica è per esempio la nefropatia da analgesici , provocata dalla frequente assunzione di tali farinaci; un altro esempio di nefrite interstiziale non batterica è dato dalla nefrocalcinosi. Anche malattie che provocano un'aumentata escrezione urinaria di calcio possono determinare una nefrite interstiziale, come, per esempio, l'iperparatiroidismo primario, la sarcoidosi, l'acidosi tubulare renale ed altre. Un ultimo esempio di nefrite interstiziale è dato dalla nefropatia uratica o gottosa: spesso l'iperuricemia puòdanneggiare i reni, tuttavia, molto raramente determina un'insufficienza renale grave. Nella nefropatia gottosa svolgono un ruolo importante, oltre alle alterazioni tubulari dovute alla precipitazione di cristalli di acido urico presente in concentrazioni eccessive nell'urina e alle lesioni vascolari, anche le infezioni secondarie recidivanti delle vie urinarie.
• Nefropatie ereditarie
A questo gruppo appartengono le innumerevoli tubulopatie ereditarie tra cui la sindrome di Bartter, il diabete insipido renale, le fortne dell'acidosi tubulare renale e i complessi disturbi del trasporto tubulare come la sindrome di Fanconi. Altre malattie renali ereditarie sono la sindrome di Alport (una nefropatia che si associa ad ipoacusia), ed in senso lato la sindrome di Boumeville - Pringle (cosiddetta sindrome neurocutanea spastica, caratterizzata da fibroadenonii sebacei sulla faccia, macchie caffelatte, tumori della retina, tumori a carico di vari organi interni, compreso il rene che può essere interessato da iperplasia dei glomeruli e dei tubuli, da ipernefroma e da angiolipomatosi) e la "prune-belly syndrome" (o sindrome di aplasia della parete addominale, la quale si associa spesso ad anomalie del tratto uro-genitale).
• Nefropatie vascolari
L'ipertensione arteriosa e le alterazioni vascolari sono spesso associate. La sclerosi vascolare è quasi sempre conseguenza dell'ipertensione arteriosa; quando sono interessati i vasi renali si parla di nefroangiosclerosi. Esiste però anche la nefroangiosclerosi primaria maligna; in questi pazienti le alterazioni dei vasi renali precedono l'ipertensione arteriosa, l'inizio della malattia è acuto e ben presto si sviluppa un'insufficienza renale cronica.
• Nefropatie secondarie
In questo gruppo sono comprese quelle nefropatie nelle quali la disfunzione renale insorge secondariamente ad altre patologie.
Qui vengono citati alcuni esempi:
• Disfunzioni renali dovute ad alterazioni gravi e pennanenti del bilancio elettrolitico ipokaliemica;
• Disfunzioni renali in corso di epatopatie ("sindrome epato-renale");
• Disfunzioni renali in corso di endocrinopatie (iperparatiroidismo primario, sindrome di Cushing, feocromocitoma).
• Disfunzioni renali in corso di malattie dismetaboliche (ossalosi, cistinosi);
• Nefropatia gravidica;
• Nefropatia diabetica;
• Nefropatia secondaria ad amiloidosi, paraproteinemic,neoplasie maligne...

Benché non tutte le nefropatie cui si è accennato esitino necessariamente in un'insufficienza renale terminale, la loro conoscenza è importante per la valutazione della prognosi e per l'applicazione di eventuali misure terapeutiche.

Questa classificazione è molto diffusa, pur esistendo chiaramente altre classificazioni e certamente altre malattie renali che possono rientrare nei diversi gruppi; tuttavia, essa ci sarà di grande aiuto per una visione generale delle nefropatie che possono determinare l'uremia.

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Screening nefrologico di base

È importante sapere quale deve essere il set minimo necessario per la valutazione della funzione renale e/o per effettuare un corretto follow-up nefrologico. Il contenimento della spesa in sanità non può che passare attraverso l'appropriatezza e la divulgazione della conoscenza non solo a livello della classe medica ed infermieristica, ma anche del singolo paziente.
Le linee guida della Societa' di Nefrologia sulla malattia cronica indicano la frequenza del prelievo degli esami:

1. VFG o clearance della creatinina tra 25-55 ml/min ogni 4 mesi
2. VFG o clearance della creatinina tra 15-25 ml/min ogni 3 mesi
3. VFG o clearance della creatinina <15 ml/min ogni 45 giorni

Questo set è valido SOLO per un controllo di routine in caso di malattia renale accertata e in caso di follow-up. Non può essere preso come modello in caso di percorso diagnostico specifico e DEVE SEMPRE essere convalidato dal nefrologo che potrà apportare le modifiche necessarie nel singolo paziente.

Esami di base

La visita e la conseguente valutazione ematochmica dovrebbero essere eseguiti con una frequenza massima di quattro mesi fino ad arrivare ad una frequenza, in cado di insufficienza renale cronica avanzata con filtrato inferiore a 15 mil/min, di 45 gg.
In generale, gli esami base che dovrebbero essere prescritti ed eseguiti ad ogni visita nefrologica sono:

• Azotemia, Creatinina, Ac Urico,
• Na, K, Ca, P, Cl,
• Emocromo completo con formula, Sideremia, Trasferrinemia,
• Protidemia tot, Albumina Colesterolo, Colesterolo HDL, Trigliceridi, Glicemia,
• Bilirubina tot, GPT, GOT, LDH, fosfatasi alcalina
• Es Urine,
• Nelle urine delle 24 ore:  Azoturia, Creatininuria, Na uria, K uria

Almeno ogni sei mesi si dovrebbe prelevare PTH e Emogasanalisi.

Metodica per la raccolta delle urine

Da una corretta esecuzione ed interpretazione dell'esame urine si possono ottenere molte informazioni utili per un inquadramento esatto del quadro clinico del paziente.Perchè abbia il valore che merita, tale esame deve essere quindi effettuato secondo canoni ben precisi.
È fondamentale che il paziente segua, prima di tutto, queste semplici raccomandazioni di carattere generale:

• Evitare attività fisica intensa il giorno precedente al prelievo
• Osservare un digiuno di almeno 8-10 ore
• riposare la notte precedente ed evitare stress
• Evitare di fumare prima del prelievo
• Dichiarare le eventuali terapie in atto

Uno dei punti fondamentali rimane comunque il prelievo del campione di urine da parte del paziente.In generale, è preferibile prelvare un campione delle prime urine del mattino cercando di effettuare il prelievo in modo corretto:

1. Lavarsi le mani:
   per prima cosa e' necessario lavarsi bene le mani con un sapone preferibilmente neutro. Ricordiamoci che l'esame delle urine viene effettuato con il microscopio e quindi anche piccole impurità invisibili ad occhio nudo possono essere ben visibili durante l'esame.
2. Lavare i genitali:
   se possibile utilizzare abbondante acqua corrente. Nel caso in cui non sia possibile usare acqua corrente sarà buona norma munirsi di appositi fazzolettini imbevuti di liquido rinfrescante ed utilizzarli per pulire adeguatamente i genitali. Utilizzare un fazzolettino nuovo per ogni passaggio, ripetere la manovra almeno 3 volte.
3. Asciugare i genitali:
   con un panno pulito di bucato o con fazzolettino pulito (tipo Kleenex)
4. Iniziare ad urinare:
   in modo da svuotare all'incirca la meta' del contenuto della vescica.Poichè la vicinanza con il mondo esterno rende molto facile l'inquinamento dell'orifizio da cui esce l'urina da parte di batteri, impurità, residui di materiale organico ed inorganico è sempre buona norma prelevare il campione a metà del getto di urine e mai all'inizio.Questo rende possibile un certo lavaggio meccanico che aiuta a rimuovere gli elementi estranei.
5. Riempire il contenitore apposito:
   senza smettere di urinare ed evitando di toccarlo internamente con le mani. Chiudere nel miglior modo possibile il contenitore evitando di toccarlo all'interno e di toccare il tappo.

Conservazione e trasporto
Ricordare che:
anche se molte componenti rimangono stabili per 2 ore, nel caso di urinocoltura il campione va consegnato in laboratorio entro 1 ora dal prelievo. In ogni caso è necessario refrigerare se non analizzato entro 2 ore. Questo perchè con il passare del tempo, batteri e lieviti iniziano a moltiplicarsi rapidamente falsando gli esiti dell'esame.

Raccolta delle urine delle 24 ore
La procedure della raccolta delle urine delle 24 ore è molto importante poichè il risultato che otterremo è strettamente influenzato dalla quantità totale delle urine. La procedura corretta prevede che TUTTE le urine siano raccolte procedendo in questo modo:

• Al mattino del giorno in cui inizia la raccolta delle urine:
  appena alzati, urinare e gettare via le urine; cio' serve ad "azzerare" la raccolta svuotando il contenuto della vescica che contiene le urine formatesi durante la notte.
• Nell'arco della giornata:
  raccogliere tutte le urine nell'apposito contenitore graduato(con intervalli di almeno 100 ml (o cc))
• La mattina successiva:
  1. raccogliere le prime urine del mattino ed includerle nella raccolta del giorno precedente.
  2. prendere nota della quantità di urina totale raccolta
  3. agitare il contenitore contenente le urine
  4. prelevarne un campione e portarlo al laboratorio